为进一步改善高血压病、糖尿病、血脂异常患者的综合管理，由杭州市卫健委顶层设计、杭州市上城区凯旋街道社区卫生服务中心试点构建了“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径，文章介绍该路径的构建模式、实践应用及思考，以期为基层医疗机构通过数据流叠加业务流提升慢性病管理效率和质量提供借鉴。

　　高血压病、糖尿病、血脂异常是我国常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素 ［ 1 , 2 ］ ，与其相关的并发症致残率、致死率高，给家庭和社会造成沉重的负担 ［ 3 ］ ，因此预防慢性病发生和控制慢性病致残作用亟需重视 ［ 4 ］ 。而基层医疗卫生机构是高血压病、糖尿病、血脂异常管理的“主战场”，血脂、血糖、血压三者综合管理将产生协同效应。三者综合管理上的水准的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病的发展趋势。

　　同时，《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等均提出要全力发展健全“互联网+医疗健康”服务体系，健康医疗大数据应用发展将带来健康医疗模式的深刻变化，利用智慧型工具有利于提升医疗团队工作效率和质量 ［ 5 ］ 。本文以杭州市上城区凯旋街道社区卫生服务中心（以下简称凯旋中心）为例，介绍其作为“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径试点，在路径构建方面的思路和体会，为基层医疗机构通过数据流叠加业务流提升慢性病管理效率和质量提供借鉴。

　　1.基层慢性病管理体系现存问题：目前基层慢性病管理都会存在以下问题，如患者对自身状况不了解，自我管理共同决策行为中的作用尚未被激活赋能；全科医生重复劳动多，管理效率偏低，且诊疗水平存在不均衡 ［ 6 ］ ，管理质量高低不一；各级管理层面卫生健康数据获取时效性、覆盖面欠缺，导致政策制定缺乏有效数据做支撑，做不到有的放矢、精准施策。因此，需要有定期全面评估引导社区居民自我管理、有工具辅助基层医生健康管理、有实时全量数据支撑管理层面精准决策。

　　2.慢性病管理数据支持现存问题：目前，杭州市慢性病健康管理主要依托四大平台六大系统，涉及31个数据集、71个字段，多样的数据平台和庞大的数据来源，且部分系统间数据不通，造成原始数据存在多、脏、乱、漏等现象，要全面采集分析数据很难 ［ 7 ］ ，需要对数据来进行深层次的治理，全要素、全周期地反映慢性病管理各环节执行情况和个人慢性病健康情况，有效支撑服务模式转变和服务流程再造。

　　2.诊中：通过诊中AI助手，全科医生可调阅诊前随访内容，并在慢性病专题数据库抓取相关的健康大数据，推送既往诊疗信息，从家族史、症状体征、生活方式、生化指标、脏器损害及合并症6个评价维度36个指标智能开展动态监测和综合风险评估，提供慢性病诊间数智诊疗和管理路径，帮助医生规范诊疗。根据病情开具相关检查项目后，由医护人员在检查区（室）内完成相应检查，并将检查结果录入信息系统。全科医生对患者可适时调整药物治疗方案，规范开展用药指导，并结合健康处方开展个性化的健康教育；根据病情复杂情况，点对点转诊至慢性病联合门诊或上级医院专家，实现精准转诊，并为有需要的患者提供预约服务；完善诊间随访内容并保存上传。每年开展1次年度健康评估工作。

　　1.医生端：通过诊间AI助手自动采集患者全量诊疗数据，推送慢性病诊疗、综合评估和管理信息及规范；提供线上家医签约、互联网医院诊疗；与在杭省市医院联动开展云预约（含门诊、检验检查）、云入院、云会诊及检验检查互认，实现精准转诊。

　　2.患者端：根据慢性病专题数据库数据自动生成日常健康处方和年度健康报告，患者可通过诊间或自助查询电子健康档案获取。日常健康处方包括居民基础信息、生活小习惯、近3个月血压、血糖、血脂情况；症状；并发症、合并症筛查情况；动态心血管危险分层或十年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险评估；治疗情况及目标；健康指导；下次就诊时间，提醒建立居民健康档案和家庭医生签约等情况。年度健康报告包括年度住院、门诊就医情况统计；诊疗及随访的血压、血糖、血脂曲线图；并发症、合并症、心血管危险分层等综合评估；治疗情况；下一年度管理计划和控制目标。

　　因此，本项目基于相关诊疗指南和服务规范制定管理路径，有利于提高基层医疗机构医务人员诊疗水平，促进医护人员真实、高效地开展国家基本公共卫生服务，提升慢性病服务质量和管理效率。

　　1.优势：慢性病医防融合数智健康管理依托信息技术，通过规范化路径设置引导全科医生提供同质化、标准化的慢性病诊疗管理，合理提升机构医疗收入，调动医疗机构参与健康管理的积极性，最终强化基层医疗机构整体核心竞争力，助推我国分级诊疗制度的落地实施。从长远看，可节约国家医保慢性病后期治疗经费支出，减轻疾病社会负担和家庭负担，提升患者生活品质。通过日常健康处方及年度健康报告，让居民了解自身健康管理的重点和难点，引导社区居民逐步树立“自己是健康第一责任人”的意识，主动参与自身疾病与健康管理，定期监测慢性病指标，养成良好的健康生活小习惯，有利于提升居民慢性病知晓率、管理满意度，解决居民自我健康管理信息不对称问题。

　　另外本项目由市级统一优化平台，全部场景均在中心HIS系统、杭州市社区卫生服务系统和浙里办APP生成及应用，无新建系统，用户也无需下载新的APP，在实现快速推广的同时，也节约了各区县自行构建平台投入，预计节约财政资金2 800万元，更避免了形成新的信息孤岛。该思路可推广借鉴至其他部门、领域，利用当下已经成型的大数据平台，借助数字化改革，创造出更多利民、惠民的信息化成果。

　　2.不足：在实践过程中，发现数据库稳定性不够，数据传输质量缺乏持续性监督，造成部分数据缺失，影响危险分层判定、诊中及健康指导信息推送准确性，需建立信息传输监督管理机制并与医院考评挂钩；全科医生业务能力不强，对部分患者综合风险评估和关联用药不恰当，需加强慢性病诊疗培训，提升能力；医生医防融合路径管理和居民自我管理习惯还未养成，整体参与度还不够高，需要在长期实践过程中不断引导、调整和强化后改善；目前主要统计指标以过程性指标为主，质控指标较少，下一步将梳理设计路径执行率、疾病筛查率、筛查异常率、居民健康指数等质控指标，实时反馈慢性病综合管理质量。

　　“三高共管”社区医防融合数智健康管理标化了慢性病诊疗管理路径，其初步实践证明，能够规范全科医生诊疗行为，突出健康干预，引导社区居民开展自我健康管理，最终提升慢性病管理效率和质量。总的来看，数据治理是前提，是整个路径构建的基础，业务培训和数据传输质量监控是支撑，需要贯穿始终，绩效激励考核是保障，是实施、评估路径执行和成效的主要的因素。